(Nur fr Bestellungen innerhalb der Bundesrepublik Deutschland!!!) Absender: _____________________________ _____________________________ _____________________________ Hiermit erteile ich der Firma KlickSoft Boris Polenske eine einmalige Lastschrifteinzugserm„chtigung zur Abbuchung des Rechnungsbetrages der beiliegenden Bestellung von meinem Konto: Kontoinhaber: __________________________________ Name der Bank: __________________________________ Konto-Nummer: __________________________________ Bankleitzahl: __________________________________ Ort/Datum/Unterschrift: __________________________